Surat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam yang digunakan untuk syarat kualifikasi pada lelang yang di ikuti



logo perusahaan

PT. ....................

General Contractor & Supplier

Jalan ......................................................

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

........../.........../........../......./.............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                      : 

Jabatan                    : 

Bertindak untuk

dan atas nama         : 

Alamat                    : 

Telepon/Fax            : 

Email                      : 

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak masuk dalam Daftar Hitam (Black List) dan semua informasi yang disampaikan dalam formulir isian kualifikasi adalah benar.

Apabila dalam dokumen tersebut ditemukan informasi yang tidak benar/pemalsuan, dengan ini kami menyatakan bersedia dimasukan dalam daftar hitam (black list) dan tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua) tahun berikutnya, serta dapat dituntut secara perdata dan pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya secara sadar/tanpa adanya paksaaan/tekanan dari pihak lain.

                                                                                                                   ................,................2018

                          

                                                                                                                       PT.................................

                                                                                                                        (materai6000)

                                                                                                                        (nama direktur)

                                                                                                                          jabatan

Contoh Surat Menyatakan bahwa Perusahaan tidak pailit dan seterusnya, biasanya pernyataan ini diminta oleh panita lelang




logo perusahaan

PT. ....................

General Contractor & Supplier

Jalan ......................................................

SURAT  PERNYATAAN

............/......../....../........./........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                         : 

Jabatan                       : 

Bertindak untuk

dan atas nama            : 

Alamat                       : 

Telepon/Fax               : 

Email                         : 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan kami beserta jajaran manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usaha tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan, tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

                                                                                                                    ...............,................2018

                          

                                                                                                                       PT.................................

                                                                                                                       (materai6000)

                                                                                                                        (nama direktur)

                                                                                                                          jabatan